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Clinica
Definizione
Il
disturbo bipolare, o DB, è una manifestazione clinica del tono
dell’umore in cui, stati emotivi come tristezza e felicità,
si presentano ciclicamente amplificati e alternati a periodi di
maggiore equilibrio.
Il
DSM – IV – TR (Manuale diagnostico e statistico dei
disturbi mentali) prevede varie forme di DB:
il
Disturbo
Ciclotimico (caratterizzato da umore fluttuante con numerosi periodi
con sintomi ipomaniacali e numerosi periodi con sintomi depressivi
non sufficienti, tuttavia, a diagnosticare sia un quadro maniacale
che di depressione maggiore);
Fase
depressiva
I
fastidi legati alle frustrazioni come normali reazioni agli eventi
spiacevoli si trasformano, nel DB, in consistente abbattimento e
l’applicazione alle attività quotidiane, si trasforma in
grande stanchezza, ipersonnia (aumento del sonno) o insonnia (spesso
nelle prime ore del mattino), catatonia (immobilità marcata),
disturbi dell’alimentazione. La concentrazione alterata
sensibilmente, l’ideazione e la verbalizzazione diventano più
lenti, confusi e poco lucidi. Si ha una bassa autostima e una ridotta
motivazione ad agire, con facile tendenza al pianto.
Tutti
questi sintomi sono spesso più frequenti al mattino con un
certo miglioramento durante la giornata. A volte sono presenti deliri
e allucinazioni: ci si convince di essere responsabili di cose non
commesse, si crede che la propria famiglia sia in condizioni di
rovina economica, etc.
La
fase maniacale
Gli
stati d’animo di benessere e serenità, in questo caso si
amplificano fino a giungere ad uno stato di euforia, con iperstima ed
estrema irritabilità. A volte, si evidenzia la presenza di
deliri e allucinazioni. In simili situazioni, si possono mettere in
atto comportamenti inappropriati di tipo compulsivo (nell’ambito
della sessualità, della gestione del denaro, della guida,
etc.) sottovalutandone rischi e pericoli.
I
pazienti maniacali hanno un elaborato di pensiero accelerato,
prendono decisioni importanti in maniera azzardata e si ritengono
capaci di risolvere problemi complessi in un batter d’occhio. A causa
del fluttuare rapido delle idee, i pazienti maniacali possono
presentarsi confusi e incapaci di mantenere il senso
dell’orientamento, e la contestualizzazione nello spazio e nel tempo.
Come
nelle fasi depressive, deliri e allucinazioni sono comuni negli stati
gravi della patologia. Il contenuto dei deliri e delle allucinazioni
sono in genere coerenti con il tono dell’umore (per esempio, la
persona può produrre stati di estasi “immaginando”
il sistema solare), oppure possono essere incoerenti rispetto
all’umore (per esempio, il paziente può convincersi del
fatto che, popolazioni aliene stiano invadendo la Terra, nonostante
manifesti uno stato di euforia).
Un’importante
caratteristica del Disturbo Bipolare consiste nella presenza di
periodi di normalità del tono dell’umore tra un episodio e
l’altro, nella maggior parte dei casi.
Quando
in una persona le oscillazioni dell’umore sono relativamente modeste
(Non si soddisfano i criteri per poter parlare di Episodi Maniacali
né di Depressione Maggiore) pur arrecando un disturbo e/o un
disagio, la condizione prende il nome di ciclotimia.
Cause
(etiologia)
Molti
studi scientifici confermano da tempo una caratteristica di
familiarità come, del resto per vari disturbi della
personalità. La malattia negli altri membri della famiglia può
essere più o meno grave o sfumata. Non è raro trovare
un membro della famiglia particolarmente dinamico, produttivo e
"pieno di energia", mentre un altro membro è
costantemente instabile a causa di una depressione grave, crisi
maniacali o abuso di alcool o droghe.
La
manifestazione del disturbo, pur avendo una base che si può
ricercare in ambito genetico, viene favorita da condizioni ambientali
(familiari o lavorativi) conflittuali e stressanti.
DIAGNOSI
Operare
una diagnosi certa di disturbo bipolare (e provare a riconoscere le
sue varianti) non è per nulla agevole.
A parte il fatto che, molte delle manifestazioni comportamentali, a
determinate condizioni di stress, possono essere presenti nella
maggior parte della popolazione, vi sono molte altre condizioni di
alterazione mentale (schizofrenia, sindrome
da deficit di attenzione e iperattività
– ADHD, depressione, ansia, vari disturbi della personalità)
che possono comportare sintomi simili a quelli del disturbo bipolare.
Il
processo diagnostico, consta di diverse parti, iniziando dal
colloquio psichiatrico, o psicologico. Un valido ausilio (da cui
estrapolare dati che rinforzino o meno quanto emerso dal colloquio)
viene dalle “Interviste strutturate”, dai test della
personalità (MMPI) e/o psicometrici (WAIS-R). Non trascurabile
l’eventualità di Risonanza magnetica cerebrale e
specifici esami ematochimici, per escludere la presenza di
derivazioni secondarie a problemi organici (tumori, problemi
endocrini, etc.).
Per
riconoscere la fase maniacale, deve presentarsi un distinto
periodo di anormale e persistente elevazione del tono dell’umore, con
caratteristiche di espansività o irritabilità. I
disturbi dell’umore devono essere abbastanza gravi da compromettere
le attività di studio, di lavoro o le capacità di
relazione sociale o, addirittura, da richiedere l’ospedalizzazione
per prevenire danni a sé o agli altri (con presenza di
atteggiamenti psicotici).
Ovviamente,
i sintomi non devono essere conseguenza di effetti fisiologici
diretti di una sostanza (droghe, farmaci, etc.) o di una condizione
medica generale (per esempio,l’ipertiroidismo).
Durante
un episodio maniacale, diversi (tre o più) dei seguenti
sintomi, devono essere presenti, in maniera continuativa (almeno una
settimana):
Aumento
dell’autostima e/o del senso di grandiosità;
Ridotto
bisogno di sonno;
Aumentata
produzione verbale con difficoltà a frenarla;
Volubilità
nel cambiare opinione (il paziente non si accorge del fatto che le
sue valutazioni sono considerevolmente altalenanti);
Facile
distraibilità (il paziente può porre attenzione a
particolari insignificanti ignorando elementi importanti
Aumento
delle attività finalizzate (applicazioni in qualcosa di
specifico) in maniera ossessiva / compulsiva;
Agitazione
mentale e fisica;
Aumentato
coinvolgimento in attività che possono avere conseguenze
pericolose (per esempio, spendere molto denaro o intraprendere
attività sessuali inusuali per la persona).
La
ricca produzione ideativa del paziente maniacale, parte da temi di
grandiosità interiore (progetti vanagloriosi, la millanteria,
la fabulazione ludico-fantastica) fino a giungere al delirio. In
questo caso, ci troviamo di fronte a:
deliri
di ambizione (il paziente ritiene di possedere notevoli qualità
psichiche o fisiche);
deliri
di riforma (il paziente crede di poter rivoluzionare l’assetto
socio-politico o religioso vigente);
deliri
inventori (il paziente si attribuisce invenzioni o scoperte
geniali);
deliri
genealogici (il paziente è convinto di discendere da una
genealogia illustre);
deliri
di potenza (si identifica con personaggi influenti);
deliri
megalomanici (il paziente è convinto di possedere poteri
psicofisici straordinari, giungendo talora a ritenersi immortale);
deliri
mistico-religiosi (il paziente godrebbe di un contatto
privilegiato col divino);
deliri
di enormità (il paziente crede di avere un corpo immenso,
immortale e totipotente, che spesso colloca al centro
dell’universo);
deliri
d’amore ovvero l’erotomania di Esquirol o sindrome dell’amante
immaginario di De Clérembault, che consiste nella convinzione
di essere amato da una persona in realtà ignara.
deliri
di infedeltà (impropriamente definiti deliri di gelosia),
ovvero il convincimento infondato di essere traditi dal partner (a
questa conclusione, che se nella sostanza può anche
coincidere col vero, il paziente giunge in maniera paralogica, cioè
sostanzialmente “bislacca”. ed in assenza di prove
incontrovertibili).
Esiste,
anche, una condizione, definita “ipomaniacale”
Secondo
il DSM-IV-TR, l’Episodio Ipomaniacale è definito come un
periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o
irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è
chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale.
L’episodio
si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è
caratteristico della persona quando è asintomatica.
L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono
osservabili dagli altri. L’episodio non è abbastanza grave da
provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale,
o da richiedere l’ospedalizzazione, e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.
Ovviamente,
i sintomi non devono essere conseguenza di effetti fisiologici
diretti di una sostanza (droghe, farmaci, etc.) o di una condizione
medica generale (per esempio,l’ipertiroidismo).
Durante
il periodo di alterazione dell’umore tre (o più) dei seguenti
sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello
significativo:
1)
autostima ipertrofica;
2)
diminuito bisogno di sonno (per esempio, sentirsi riposato dopo solo
3 ore di sonno)
3)
maggiore loquacità del solito (oppure continua spinta a
parlare);
4)
fuga delle idee (pensieri che si succedono repentinamente);
5)
distraibilità (con attenzione facilmente deviata da stimoli
esterni non importanti o non pertinenti)
6)
aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa,
scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria
7)
eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto
potenziale di conseguenze dannose (per esempio, eccessi nel comprare,
comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari
avventati)
L’Episodio
Ipomaniacale non dovrebbe essere confuso con le giornate di buonumore
che seguono la risoluzione di un Episodio Depressivo Maggiore. La
discriminazione tra mania ed ipomania codificata dal DSM-IV è
in realtà alquanto artificiosa con una soglia diagnostica
piuttosto arbitraria e scarsamente attendibile in quanto risente
inevitabilmente della sensibilità del clinico, del livello
intellettivo e della personalità premorbosa del paziente, del
supporto familiare, dell’influsso socio-culturale, sempre più
difficile da valutare in una popolazione multietnica.
Per
la diagnosi di depressione è necessario un periodo di
almeno due settimane (con perdita d’interesse o di piacere in
tutte o buona parte delle attività) dopo un periodo di
iperattività. La depressione deve essere abbastanza grave da
produrre una modificazione nell’appetito, nel peso corporeo, nel
sonno o nella capacità di concentrarsi così come deve
essere presente un sentimento di colpa, di inadeguatezza o
disperazione; possono anche essere presenti pensieri di morte o
suicidio.
Nella
sua fase di stato, questa condizione è ben descritta dai
criteri diagnostici del DSM-IV-TR per l’episodio depressivo maggiore:
I
sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
I
sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una
condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
I
sintomi non sono meglio giustificati da Lutto; cioè, dopo la
perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di
2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale
marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi
psicotici o rallentamento psicomotorio.
Cinque
(o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente
presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un
cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno
uno dei sintomi è costituito da umore depresso o perdita di
interesse (o di piacere):
1.
Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno;
2.
Marcata diminuzione di interesse o piacere (anedonia) per tutte, o
quasi tutte le attività, per la maggior parte del giorno,
quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli
altri);
3.
Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, od aumento di
peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un
mese), oppure diminuzione od aumento dell’appetito quasi ogni giorno;
4.
Insonnia od ipersonnia quasi ogni giorno.
5.
Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di
essere irrequieto o rallentato);
6.
Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno;
7.
Sentimenti di autosvalutazione e di colpa eccessivi o inappropriati
(che possono essere deliranti), quasi ogni giorno;
8.
Ridotta capacità di concentrazione, quasi ogni giorno;
9.
Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente
ideazione suicidaria.
Ovviamente,
è importante escludere che questi sintomi sia causati da
farmaci o patologie internistiche. Il medico deve eliminare questa
possibilità sottoponendo il paziente ad accertamenti medici;
può anche essere necessaria una visita neurologica.
Talvolta
una persona può sperimentare solo episodi di mania o solo
episodi di depressione alternati a periodi di normalità del
tono dell’umore. Quando è presente solo la mania la malattia
prende comunque il nome di DB, mentre invece se è presente
solo la depressione, la malattia è in genere chiamata
depressione maggiore (ricorrente se si ripete nel tempo).
Esiste,
in ultimo, una variante definita “Episodio Misto” (o
ciclotimia), le cui caratteristiche sono riportate in maniera
dettagliata dal DSM – IV- TR
Risultano
soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per
l’Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni
giorno, per almeno 1 settimana;
L’alterazione
dell’umore è tale da causare una marcata compromissione del
funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o
delle relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione
per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti
manifestazioni psicotiche;
I
sintomi non devono essere conseguenza di effetti fisiologici diretti
di una sostanza (droghe, farmaci, etc.) o di una condizione medica
generale (per esempio,l’ipertiroisdismo).
TRATTAMENTO
Farmaci
La
cura principale del DB è farmacologica. Antipsicotici o
neurolettici, sono usati nel trattamento della mania nella fase
acuta e meno nella fase di mantenimento. Altri farmaci come il
diazepam o altre benzodiazepine sono anche usate nel
trattamento acuto della mania. Il litio (come stabilizzatore del tono
dell’umore) è spesso usato nel trattamento della mania
in fase acuta, ma la sua indicazione principale riguarda l’azione di
prevenzione delle crisi sia maniacali che depressive. L’acido
valproico e la carbamazepina (antiepilettici) sono
ugualmente usati nel trattamento della mania acuta così come
nella prevenzione delle ricadute.
Anche
altri farmaci di più recente introduzione stanno dimostrando
una efficace azione nella regolazione dell’umore come la lamotrigina
e la gabapentina (antiepilettici).
I
regolatori dell’umore sono anche utilizzati per prevenire le ricadute
nella depressione e alcuni pazienti trovano giovamento
nell’assunzione di un regolatore dell’umore durante la depressione.
Gli antidepressivi sono utilizzati nelle fasi depressive della
malattia: è importante ricordare sempre che generalmente gli
antidepressivi richiedono dalle 2 alle 6 settimane per risultare
efficaci. In alcuni casi gli antidepressivi possono indurre un
viraggio dalle fase depressiva alla fase maniacale e questa evenienza
richiede naturalmente una attenzione particolare.
Quando
la fase acuta della malattia è stata superata, lo specialista
dovrà trovare il farmaco più adatto per prevenire o
ridurre la frequenza e la gravità delle ricadute. Il litio è
in genere il farmaco di prima scelta ed è efficace nella
maggior parte dei pazienti. Ugualmente efficaci come il litio sono
gli altri farmaci regolatori dell’umore (carbamazepina ed acido
valproico), che possono essere utilizzati come farmaci di prima
scelta oppure in alternativa al litio, se questo risultasse non
tollerato.
Elettrochoc
(ECT – terapia elettroconvulsivante)
ECT
può essere un salvavita per le depressioni più gravi e
resistenti alla terapia farmacologica. Può risultare utile
anche negli stati misti più gravi. All’infuori di queste
indicazioni non vi sono certezze circa l’efficacia dell’ECT e,
l’orientamento attuale, tende a riservarne l’uso ai casi più
gravi che si sono dimostrati resistenti alle terapie farmacologiche.
Il trattamento è sicuro che in passato, anche se presenti
rischi legati alla non perfetta conoscenza dell’effettivo
meccanismo d’azione: fra gli effetti collaterali abbastanza
frequenti, troviamo i disturbi di memoria, generalmente transitori,
nelle settimane successive al trattamento.
Psicoterapia
Un
obiettivo della psicoterapia è identificare le problematiche
(interne ed esterne alla persona) che rendono difficile affrontare la
vita e, nel contempo, cercare nuove strategie per fronteggiare e
risolvere tali problematiche. Le metodologie più utilizzate
sono:
La
prima, stimola ad un tentativo di desensibilizzazione;
La
seconda spinge ad una ricerca relativa alle motivazioni che portano
alle condizioni di disequilibrio interiore che, nel tempo, stara la
produzione neurotrasmettitoriale e, di conseguenza, evidenzia i
sintomi;
La
terza, grazie al confronto con altri portatori dello stesso problema,
diventa una sorta di sistema di autoaiuto”.
Se
si cerca la risoluzione delle motivazioni, allora è necessario
prendere in considerazione l’idea di un trattamento di
psicoterapia personale che porti, innanzitutto, ad analizzare:
la
storia familiare;
il
rapporto col mondo esterno in generale;
la
storia sentimentale;
la
storia scolastica e/o lavorativa;
le
esperienze particolarmente negative e/o traumatiche;
Le
risorse personali e ambientali da su cui puntare o da ottimizzare.
Durante
il percorso psicoterapeutico sarà utile venire a conoscenza:
della
storia del disturbo;
della
sua familiarità;
di
eventuali fattori predisponenti;
di
eventuali fattori scatenanti;
di
eventuali fattori di mantenimento;
delle
motivazioni al trattamento;
di
precedenti trattamenti (anche farmacologici)
La
psicoterapia aiuta chi soffre di questo problema a fare fronte alla
paura, alla vergogna e all’ansietà connesse al problema e
concretizza la possibilità di imparare modi nuovi di
affrontare le relazioni sociali ed affettive che possono risentire
degli effetti della situazione clinica.
L’obiettivo,
comunque, consiste nel riuscire a migliorare il rapporto con
conflitti
interiori,
frustrazioni,
capacità
di adattamento,
flessibilità
e autoconciliazione,
autostima
e
autoaffermazione,
al fine di riuscire di riuscire a dare un
senso
al tempo e alla vita.
BIBLIOGRAFIA
Aristotele
Hadjichristos, Ilaria Bandini - Disturbo Bipolare: cosa
sapere (Manuale psicoeducativo per pazienti e familiari) –
Editore Cultural Human
Improvement ONLUS –
ROMA 2008
Andreoli
V., Cassano G. B., Rossi R. - DSM-IV-TR.
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text
revision. ICD-10/ICD-9-CM. Classificazione parallela – Masson
Ed. - 2007
Glen
O. Gabbard Psichiatria psicodinamica – Raffaello Cortina
Ed. – Marzo 2007
Franco
Giberti, Romolo Rossi - Manuale di Psichiatria – Piccin Ed. -
2009
Fernando
Liggio - Trattato moderno di semiotica psichiatrica -
libreriauniversitaria.it
– 2012
Pavan
L.Clinica psichiatrica - CLEUP
Ed. – 2006
Ludopatie
– Sito del Ministero della Salute
(http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?id=60&area=Disturbi_psichici
)
Magill
CA, The
boundary between borderline personality disorder and bipolar
disorder: current concepts and challenges in Can
J Psychiatry,
vol. 49, nº 8, agosto 2004, pp. 551–6. PMID 15453104.
Maes
M., Bosmans E., Calabrese J., Smith R., Meltzer H.Y., Interleukin-2
and interleukin-6 in schizophrenia and mania: effects of
neuroleptics and mood stabilizers in J
Psychiatr Res.,
vol. 29, marzo-aprile 1995, pp. 141-52..
Goldberg
TE, Kotov R, Lee AT, Gregersen PK, Lencz T, Bromet E, Malhotra
AK., The
serotonin transporter gene and disease modification in psychosis:
Evidence for systematic differences in allelic directionality at the
5-HTTLPR locus. in Schizophr
Res.,
vol. 111, 2009, pp. 103-8.
Wikipedia
(http://it.wikipedia.org/wiki/Disturbo_bipolare)
Charles
L. Bowden, Strategies
to Reduce Misdiagnosis of Bipolar Depression in Psychiatric
Services,
vol. 52, nº 1, gennaio 2001,
pp. 51–55.DOI:10.1176/appi.ps.52.1.51, PMID 11141528.
Giorgio
Marchese -
Medico Psicoterapeuta (Docente di Fisiologia Psicologica e Psicologia
della comunicazione c/o la Scuola di Specializzazione in Psicoterapia
ad Indirizzo Dinamico SFPID - Roma 2014)
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